Kocaeli Üniversitesi Kök Hücre ve Gen Tedavileri

Araştırma ve Uygulama Merkezi (KÖGEM)

Kordon Kanı Bankacılığı

Rejeneratif tıp açısından büyük umutlar beslenen kök hücrelere ilişkin araştırmalar gerek laboratuvar gerekse klinik düzeyde büyük hızla devam etmekle birlikte, günümüzde klinikte kök hücrelerin tedavi amacıyla kullanıldığı tek alan 1960’lı yıllardan beri kullanılmakta olan ve halk arasında “ilik nakli” olarak da bilinen kan ve bağışıklık sisteminin yeniden inşası esasına dayanan kemik iliği ve/veya periferik (dolaşımdaki) kan kök hücre naklidir.

Yaklaşık kırk yıldır uygulanmakta olan ve binlerce hastanın sağlığına kavuşmasında rol oynayan  birincil hücre tipi, hematopoietik kök hücresi olarak tanımlanmıştır. Hematopoietik kök hücrelerinin kemik iliğinde sürekli olarak kendilerini yenileyebilme ve kanda bulunan hücre türlerine farklılaşabilme yetenekleri, bunları temel erişkin kök hücresi sınıfına sokmaktadır. Hematopoietik kök hücreleri, erişkin insanlardan izole edilebilen az sayıdaki kök hücrelerden biridir. Esas itibariyle, kemik iliğinde yerleşik olan hematopoietik kök hücreleri normalde karaciğerde, dalakta, göbek kordonunda, plasentada ve erişkin periferik kanında bulunurlar.

Başta kan kanserleri olmak üzere anemiler (aplastik anemi, akdeniz anemisi ve  Talassemiler vb.gibi), immün yetmezlik sendromu, yüksek dozda radyasyona maruz kalma, bazı metabolik hastalıklar ve son zamanlarda kliniği ağır seyreden multiple skleroz gibi otoimmun hastalıklar hematopoietik kök hücre nakli ile tedavi edilebilmektedir. Bir tedavi seçeneği olarak hematopoietik kök hücre nakline karar verildiğinde ilk yaklaşım, HLA adı verilen doku uygunluk antijenlerinin aile içi (öncelikle kardeşlerde) araştırılmasıdır, çünkü kök hücre naklinde alıcının nakledilen hücreleri reddetmemesi için HLA uyumu gereklidir. Dört kardeşte uygunluk oranı %25 iken altı kardeşte bu oran daha da artmaktadır. Uygun aile içi verici bulunamaması durumunda aile dışı (akraba olmayan) vericilere gereksinim vardır. Ancak, HLA doku grubu uygun verici bulunabilmesi için bu incelemenin daha önceden yapılmış olması ve hastanın tedavisi için araştırma gerektiğinde çok sayıda HLA doku grubu yapılmış gönüllü verici listesi varlığı yani HLA doku bankası (halk arasında kemik iliği bankası olarak bilinir) sistemine gereksinim vardır. Dünyada bugün yaklaşık 11 milyona yaklaşan gönüllünün doku bilgileri uluslararası bankalarda kayıtlı olup bir hastaya kök hücre gerektiğinde ve dokuları uygun kardeş vericisi yoksa bu bankalar aracılığıyla uygun verici (akraba dışı) araştırılmaktadır. Burada hücreler değil, bilgiler saklanmaktadır. HLA doku bankalarının kapasitesi ne kadar fazla ise uygun verici bulma şansı o oranda artmaktadır ve HLA doku antijenlerinin dağılımında ırksal ve etnik özelliklere bağlı değişim gözlenmekte ve aynı ırka sahip olan nüfus içinde uygun verici bulma şansı daha fazla olmaktadır. 

Ülkemizde de Dünya Kemik İliği Verici Federasyonu (DKİVF) ve Dünya Kemik İliği Bankası’na üye İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesi’nde faaliyet gösteren Kemik İliği Bankası (yaklaşık 30.000 verici kayıtlı) olmak üzere Ankara Üniversitesi ve Ankara Numune Hastaneleri’nde toplam üç adet benzeri banka vardır. Ancak, son iki banka DKİVF’na üye değildir ve çok az sayıda verici bilgisi kayıtlıdır.

İngiltere 640.000, Fransa 172.000, İtalya 308.000, Almanya 1.998.000, ABD 4.766.000 ve Güney Kıbrıs 114.000 (Nüfus 550.000) kayıtlı verici bilgisine sahip iken ülkemizde bu rakam neyazık ki 30.000 ile sınırlıdır (olması gereken 250.000-300.000 kayıtlı vericidir). Ayrıca, ülkemizin sosyo-ekonomik durumu ve bazı ön yargılar (işlem sonrası bazı komplikasyonların gelişeceği korkusu gibi) nedeniyle de bu kayıtlı vericilerden gerektiğinde tam olarak yararlanılamamaktadır.

Son yıllarda, hematopoietik kök hücre kaynağı olarak göbek kordonundan elde edilen kan da kullanılmaktadır. 1980'li yılların başlarında bilim adamlarının yenidoğan bebeklerin kordon kanında da kemik iliğindekine benzer kök hücrelerinin bulunduğunu farketmeleri ile birlikte kordon kanından elde edilen bu hücrelerin (KKKH) belirli hastalıkların tedavisinde kullanılabileceği fikri ortaya çıkmıştır. İlk kez Fransa’da Fankoni anemili 5 yaşındaki bir erkek çocuk, yoğun kemoterapi uygulanmasından sonra, HLA-uyumlu kız kardeşinin KKKH’leri ile tedavi edilmiştir (hasta, 16 yıl sonra, tam bir verici kökenli kan ve bağışıklık sisteminin yapılanmasıyla yaşamına sağlıklı bir şekilde devam etmektedir).

Elde edilen kordon kanının belirli koşullar altında toplanıp dondurularak saklanabileceği ve daha sonra gerek duyulduğunda çözülerek kullanılabileceğini fark eden Dr. David Harris, 1992 yılında oğlunun kordon kanını kendi laboratuvarında dondurarak saklanmıştır. 1993 yılında da eş zamanlı olarak New York, Milano ve Dusseldorf’da üç farklı grup “Plasental Kan Bankacılığı Sistemini” başlatmışlardır.
Sonraki yıllarda gerçekleşen birçok aile içi allojeneik ve otolog nakillerden hemen sonra 1996 yılında aile dışı kordon kanı kök hücre nakillerine ilişkin ilk klinik raporlar yayımlanmaya başlamıştır. Bu raporların sonuçlarına göre, KKKH nakillerinin kemik iliği nakillerine göre bazı avantajları bildirilmiştir;

 

Sonraki çalışmalarla, Kemik iliği kök hücrelerine oranla sayıca az olmalarına rağmen çoğalım potansiyeli açısından daha güçlü oldukları ortaya çıkmış ve yüksek çoğalım potansiyelinin bir göstergesi olan daha uzun telomer ve daha aktif telomeraz enzim aktivitesine sahip oldukları gözlenmiştir.

Kordon kanı ile başarılı hematopoietik kök hücre naklinin gerçekleşmesi, bu kök hücre kaynağının giderek artan hızda tedavi amacıyla kullanılmasına olanak vermiştir. Özellikle, erişkinlere yapılan nakillerde artan oranlarda başarıların elde edilmesi başta ABD olmak üzere Avustralya, Japonya ile Fransa, Belçika ve İspanya gibi bazı Avrupa ülkelerinde kamu tarafından desteklenen halka açık kordon kanı bankalarının yaygınlaşmasına neden olmuştur. Dünya Kemik İliği Verici Fedarasyonun 26 Aralık 2006 kayıtlarına göre (43 ülkeden 58 HLA bankası ve 21 ülkeden 38 kordon kanı bankası) 10.990.303 vericiden 238.025’i kordon kanı kaynaklıdır. Uluslar arası 16 bankanın üyesi olduğu Netcord’un Ekim 2006 verilerine göre, toplam saklanan kordon kanı örneği 124.715 ve şimdiye kadar nakillerde kullanılan ürün sayısı 2.824 çocuk ve 2.079 erişkin olmak üzere toplam 4.934’e ulaşmıştır. Yalnızca ABD’de faaliyet gösteren New York Kordon Kanı Programında saklanmakta olan 37.000’in üzerinde örnek bulunurken bunların 2.199’u dünyadaki 199 merkezde nakillerde kullanılmıştır.

Kayıtların incelenmesinde, kayıtlı tüm vericilerin yaklaşık %2’sini oluşturan kordon kanı kök hücreleri, tüm dünyada gerçekleşen nakillerin yaklaşık %11’ini oluşturmaktadır.  Görüldüğü üzere, kamunun kullanımına açık ve hükümetlerce desteklenen kordon kanı bankalarının etkinlikleri ve verimlilikleri giderek artmaktadır. ABD, Sağlık Bakanlığı’nın Temmuz 2003’de almış olduğu bir karar ve Senato tarafından onaylanan yasa ile Ulusal Kordon Kanı Programını başlatmıştır. Böylece, bu yeni Ulusal Program (halka açık kordon kanı bankacılık sistemi) vasıtasıyla yaklaşık 150.000 kordon kanı örneği dondurularak, kan sistemini yeniden kurmayı gerektiren fakat uygun kemik iliği vericisi bulamayan hastaların %80-90’ı için uygun verici bulunması hedeflenmiştir.

ABD’de yapılan öngörülere koşut olarak, ABD’nin yaklaşık 1/3’ü oranında bir nüfusa sahip olan ülkemizde de 50-60.000 kordon kanı örneğinin kamu destekli halka açık kordon kanı bankalarında dondurulması ve kayıt sisteminin geliştirilmesiyle, nakil için HLA uyumlu (6/6 veya 6/5 oranında) kök hücre gereksinimi olacak hastalarımızın yaklaşık %80-90’ı için uygun verici bulunabilecektir. Nakil tedavileri için gereksinim olduğunda hızla elde edilebilir bir kaynak olduklarından bu türden hastalar için zamanın önemi dikkate alındığında, uygun bir kemik iliği vericisi bulmak için harcanan zaman (ABD Ulusal Kemik İliği Verici Programı kayıtlarına göre bu zaman ortalama 3.7 aydır) ile karşılaştırılamıyacak düzeydedir. Ulusal Halka Açık (Allojeneik) Kordon Kanı Bankacılık Sistemini oldukça önemseyen ülkeler başta Japonya olmak üzere Kanada, Avustralya, İngiltere, Almanya, Belçika ve Çin’dir. Özellikle, Japonya’da toplam 11 halka açık kordon kanı bankası işlev görmekte ve 2003 yılında gerçekleşen tüm nakillerin %43’ü bu merkezlerde saklanan kök hücrelerce gerçekleştirilmiştir.

Ülkemizde Dünya Kemik İliği Verici Federasyonu’na tek üye olarak faaliyet gösteren merkez olan İstanbul Üniversitesi Kemik İliği Bankası’nda halen 30.000 verici bilgisi kayıtlıdır ve beş yıl içinde sadece 7 nakil gerçekleşmiştir ki bu oransal olarak %0.2’dir ve oldukça düşük bir verimliliği göstermektedir. Ayrıca, uygun bir verici bulunamadığı için yitirilen yaşamların yanında, yurt dışından bulunduğunda ise ortaya çıkan maliyetler (ortalama 250.000$) ülkemiz için ciddi maddi kayıpları ifade etmektedir.

Sonuç olarak, kök hücre nakil tedavisi gereken sağlık sorunlarının çözümünde Kordon Kanı Kök Hücrelerinin önemi oldukça açıktır. Bununla birlikte, ülkemizde henüz böyle bir yapılanma gerçekleşmemiştir. Hernekadar, 2005 yılında yürürlüğe giren Kordon Kanı Bankacılığı Yönetmeliği gereği ülkemizde faaliyet gösteren Özel Kordon Kanı Bankalarının %20 oranında allojeneik amaçlı saklama yapmaları zorunlu olsa da, bu oran hem çok yetersizdir hem de bu yasanın gereğinin ne derecede gerçekleştirildiği tartışmalıdır. Bu nedenlerle, Sağlık Bakanlığı’nın patronajlığında, olası en erken zamanda tüm serolojik ve genetik testleri ve HLA doku tiplendirmeleri yapılmış ve bilgileri elektronik ortama aktarılmış 50.000 kordon kanı kök hücre örneğinin saklandığı (genetik çeşitliliğin sağlanması amacıyla nüfus yoğunluğuna bağlı olarak farklı bölgelerden olmak şartıyla) bir ULUSAL KORDON KANI BANKASI’nın  kurulup, işletilmesi gerekmektedir.

Ülkemizde kamu destekli allojeneik kordon kanı bankacılık sisteminin tesis edilmesi, uygun verici bulma olasılığının o toplumun kendi genetik havuzunda daha yüksek olacağı gerçeğinin yanında gelecekte olası nükleer bir kaza sonrası nakil için kök hücre gereksinimlerini karşılayabilecektir. Bunun yanında, ülkemizde allojeneik kordon kanı bankacılık sisteminin gelişmesi ilerde sadece hematopoietik kök hücre nakli amacıyla değil, rejeneratif tıp amaçlı kullanımına da hizmet edebilecektir.

Son yıllarda, hücre ayrıştırma (aferez) cihazlarında ve kemik iliği kök hücre mobilizasyon rejimlerindeki gelişmelere koşut olarak, klinik nakilde kullanılan insan hematopoietik hücrelerin birincil kaynakları arasına periferal kan kök hücreleri (PKKH) de girmiştir. PKKH’lerinin kullanıldığı otolog transplantasyonlarda büyük bir artış olmuş ve gittikçe otolog kemik iliği naklinin yerine kullanılır duruma gelmiştir. Özellikle, lenfomalarda, bazı solit tümörlerde (meme kanseri gibi), multiple miyelomda ve lösemilerde önemli bir tedavi silahı olmuştur. Bu gelişmelere koşut olarak da son zamanlarda özellikle ABD’de bazı özel şirketler bireysel PKKH bankacılığı işlemine başlamışlardır. Bu tür bankalar esas olarak anti-aging ve rejeneratif tıp amaçlı gelecekteki gelişmelere bağlı işlev görmekle birlikte, böyle bir gereksinimin en azından özel bankacılık anlamında olmasa da, devlet kontrolünde, nükleer tesislerde, endüstriyel ışınlama tesislerinde ya da kamu yönetiminde üst düzeyde görev alan personel için düşünülebilir. Özellikle, 2006’nın son aylarında Londra’da gerçekleşen bir suikast olayında eski bir KGB ajanının Talyum adı verilen radyoaktif madde ile zehirlenmesi neticesinde ölümü, bize benzer bir olay yada nukleer bir kaza neticesinde etkilenen VIP personelin (Cumhurbaşkanı, Başbakan, Genelkurmay Başkanı gibi) önceden saklanmış PKKH’lerinin nakil tedavisinde kullanılmasıyla yaşama şansının artabileceği gözardı edilmemelidir.